Theo quy định tại Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH thì người lao động đang đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc được hưởng chế độ ốm đau khi thuộc một trong các trường hợp sau đây:
- Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.
- Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.
- Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp kể trên.
Trường hợp người lao động ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.
Như vậy, người tham gia BHXH khám chữa bệnh không đúng tuyến thì nó chỉ ảnh hưởng đến mức hưởng BHYT. Còn chế độ ốm đau do BHXH chi trả cho người tham gia BHXH đáp ứng đủ điều kiện hưởng chế độ, do đó chỉ cần bệnh viện có thẩm quyền cấp giấy nghỉ ốm đau thì vẫn được hưởng chế độ ốm đau bình thường.
Theo quy định, người lao động được hưởng chế độ ốm đau khi bản thân hoặc con dưới 7 tuổi ốm đau. Tùy từng trường hợp, hồ sơ hưởng chế độ sẽ khác nhau.
Cụ thể, điểm 2.1 khoản 2 Điều 4 Quyết định 166/QĐ-BHXH đã liệt kê các loại giấy tờ cần có.
Trong trường hợp điều trị nội trú.
+ Bản sao giấy ra viện của người lao động hoặc của con dưới 7 tuổi.
Trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở khám, chữa bệnh thì thay bằng bản sao giấy báo tử. Nếu giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì bổ sung giấy tờ khác của cơ sở khám, chữa bệnh có thể hiện thời gian vào viện.
+ Bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện nếu chuyển tuyến khám, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú.
Trong trường hợp điều trị ngoại trú: Bản chính giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội. Nếu cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao; hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.
Trong trường hợp người lao động hoặc con khám, chữa bệnh ở nước ngoài: Bản sao của bản dịch tiếng Việt Nam giấy khám, chữa bệnh do cơ sở khám, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.
Về phía người sử dụng lao động: Bản chính Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe (Mẫu 01B-HSB).
Cũng theo Quyết định này, trình tự giải quyết chế độ ốm đau cho người lao động được thực hiện như sau:
1. Người lao động nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động.
2. Người sử dụng lao động nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi tham gia bảo hiểm.
Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ của người lao động, người sử dụng lao động lập Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe và nộp cho cơ quan BHXH.
3. Cơ quan BHXH tiếp nhận và giải quyết hồ sơ
4. Người lao động nhận tiền trợ cấp
Trường hợp người lao động đăng ký nhận bằng tiền mặt thì tiền trợ cấp sẽ được trả về qua tài khoản của người sử dụng lao động và người sử dụng lao động sẽ tổ chức chi trả cho người lao động.
Ngoài ra, người lao động cũng có thể nhận trợ cấp thông qua tài khoản ATM của mình hoặc nhận trực tiếp tại cơ quan BHXH trong trường hợp chưa nhận tại đơn vị mà đơn vị đã chuyển lại cho cơ quan BHXH.
Hoàng Mai
