Tại Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về BHXH, BHYT tháng 5/2017 do BHXH Việt Nam tổ chức tại Hà Nội, ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc trung tâm Giám định và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (BHXH Việt Nam) cho biết: Hệ thống tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.
Bên cạnh đó, hệ thống giúp cơ quan BHXH giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh trên toàn quốc, phát hiện các bất thường về tần suất khám chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; các tỉnh, các cơ sở khám chữa bệnh gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời giám định, xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi BHYT.
Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc trung tâm Giám định và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (BHXH Việt Nam) phát biểu tại Hội nghị.
Qua phân tích dữ liệu toàn quốc, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán.
Ông Dương Tuấn Đức dẫn ra đây các ví dụ:
Về tình trạng kéo dài ngày nằm viện như bệnh nhân phẫu thuật thay thủy tinh thể một mắt đơn thuần tại bệnh viện Mắt Thanh Hóa (7,1 ngày), bệnh viện Mắt Thái Nguyên (6,3 ngày), bệnh viện Mắt Sơn La (7,5 ngày), chênh lệch tiền giường trên 1,9 tỷ đồng.
Về thanh toán thừa các dịch vụ Đo công suất thủy tinh thể nhân tạo, siêu âm chẩn đoán, siêu âm đo trục nhãn cầu: Bệnh viện Mắt Thanh Hóa, bệnh viện Mắt Nghệ An.
Về chỉ định các xét nghiệm sai quy trình kỹ thuật: Cholesterol (bệnh viện Mắt Thanh Hóa), Bộ mỡ (trung tâm Y tế huyện Đàm Hà, Quảng Ninh)...
Chênh lệch giá cùng một mặt hàng thuốc do cùng một công ty cung ứng, lựa chọn thuốc giá cao (quý 1/2017 chênh lệch giữa sử dụng Cefrtriaxon 2g và 1g lên tới 10,5 tỷ đồng).
Phát hiện trục lợi trong khám chữa bệnh BHYT: Thống kê những trường hợp đi khám từ 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm có 2.776 người với 160.374 lượt, trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở KCB trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng. Một số trường hợp cụ thể:
Bà Mã Bửu Ng. (đối tượng bảo trợ xã hội – TP.Hồ Chí Minh): Khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí 39,56 triệu đồng, thường xuyên đi khám 2 đến 3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh, được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lý xương khớp, bệnh lý tiết niệu, bệnh lý mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần kinh, hen...
Bà Trần Thị S. (đối tượng hộ gia đình – Sóc Trăng): Từ 1/7/2016 đến 20/5/2017 đi khám bệnh 215 lần, trong đó từ đầu năm 2017 đến nay khám 114 lần, chỉ tính riêng số tiền điện châm điều trị đau lưng trên 16 triệu đồng.
Ông Nguyễn Văn N. (đối tượng hộ nghèo - Sóc Trăng), 4 tháng đầu năm 2017, điện châm và chiếu hồng ngoại 95 ngày tại trạm y tế xã Long Hưng với số tiền trên 11 triệu đồng.
Ông Nguyễn Văn H (hưu trí): Khám 58 lần tại 15 cơ sở y tế, tổng chi phí hơn 30 triệu đồng, mỗi ngày tại 2 - 3 cơ sở y tế được chẩn đoán và cấp thuốc điều trị các bệnh lí khác nhau: tăng huyết áp, bệnh hô hấp...
“Qua các phát hiện từ hệ thống, BHXH các tỉnh đang tổ chức giám định và xử lý theo quy định đồng thời phối hợp với sở Y tế, các cơ sở khám chữa bệnh tăng cường kiểm soát thông tuyến, xử lý các trường hợp lạm dụng thẻ BHYT”, ông Đức nhấn mạnh.
Theo đó, trong những tháng đầu năm 2017, BHXH các tỉnh, thành phố đã chủ động, tích cực triển khai nhiều giải pháp, hỗ trợ các cơ sở khám chữa bệnh chuẩn hóa danh mục, liên thông dữ liệu với Hệ thống thông tin giám định BHYT, chia sẻ thông tin với bộ Y tế, sở Y tế các tỉnh để kịp thời chỉ đạo công tác tin học hóa khám chữa bệnh BHYT. Tỉ lệ liên thông dữ liệu, số lượng và chất lượng dữ liệu được cải thiện đáng kể so với quý 4/2016.
Trong 4 tháng đầu năm 2017 có trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với trên 17.000 tỷ đồng. Số cơ sở khám chữa bệnh liên thông đạt trên 97%; 35 tỉnh đạt 99-100%, Hồ sơ gửi đúng ngày trong tháng 4/2017 tăng 17,5%, dữ liệu sai giảm gần 40%.
Ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam
Về các giải pháp nhằm kiểm soát, giảm và hạn chế tình trạng lạm dụng BHYT, ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam cho biết, đơn vị đã kiến nghị lên bộ Y tế để có quy định, chế tài cho phép BHXH Việt Nam được tạm dừng hoạt động khám chữa bệnh đối với những cơ sở y tế có biểu hiện rõ nét về lạm dụng, trục lợi bảo hiểm y tế.
Trong thời gian tới, BHXH Việt Nam sẽ phối hợp với tổng cục Cảnh sát tổng kết 5 năm thực hiện quy chế phối hợp, bổ sung, ký quy chế mới. Ông Phạm Lương Sơn cho rằng, các cơ sở khám chữa bệnh và BHXH các địa phương cần đẩy mạnh phối hợp, tăng cường kiểm soát thông tuyến.
Nguyễn Huệ
