Trường hợp nào khi khám ngoài giờ vẫn được chi trả BHYT?
Mới đây, BHXH Việt Nam đã đề nghị xuất toán hoặc tạm thời chưa thanh toán một số khoản kinh phí với lý do cơ sở khám chữa bệnh “vượt” định mức mà bộ Y tế quy định. Mức khám bình quân/bác sĩ/ngày (8 giờ làm việc) được áp dụng cho từng hạng bệnh viện.
Trong khi đó, bộ Y tế cho rằng, việc cơ quan BHXH các tỉnh/thành phố sử dụng định mức tại các quyết định của bộ Y tế để kiểm soát chi phí và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho các cơ sở KCB là chưa đúng quy định về thanh toán chi phí KCB theo luật BHYT và Thông tư liên tịch số 37.
Trước những thông tin này, PV báo Người Đưa Tin đã có buổi trao đổi với ông Lê Văn Phúc – Phó trưởng Phụ trách ban Thực hiện Chính sách BHYT (BHXH Việt Nam).
Ông Phúc cho biết, trong thời gian qua, một số cơ sở KCB vẫn khám ngoài giờ hành chính, phía BHXH vẫn chấp nhận thanh toán nhưng phải thực hiện đúng quy định của liên bộ, thông báo cho tổ chức BHXH và bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện.
Đồng thời, người có BHYT tới khám chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi, cơ sở y tế có trách nhiệm bảo đảm nhân lực, điều kiện chuyên môn và công khai khoản chi phí...
Người dân có bảo hiểm y tế tham gia mua thuốc tại bệnh viện (Ảnh minh họa)
Đặc biệt, những cơ sở y tế tư nhân thuê các bác sĩ làm việc trong những ngày lễ, ngày nghỉ cũng phải đảm bảo các bác sĩ đó trong một năm không được làm thêm quá 200 giờ theo quy định của luật Lao động.
“Tất cả chiếu theo quy định của bộ Y tế, bộ Tài chính. Chúng tôi kiểm soát chi phí theo quy trình chuyên môn kỹ thuật của bộ Y tế để đảm bảo chất lượng KCB”, ông Phúc khẳng định.
Đánh giá tình hình thực hiện dịch vụ KCB tại cơ sở KCB các tuyến
Chia sẻ về việc một số cơ sở KCB tuyến dưới bị từ chối thanh toán BHYT đối với cơ sở KCB thực hiện các kỹ thuật tuyến trên, ông Phúc cho biết, cơ sở KCB đó thực hiện kỹ thuật tuyến trên phải đảm bảo các yêu cầu: Dịch vụ kỹ thuật phải được cấp có thẩm quyền phê duyệt được thực hiện tại cơ sở, có nhân lực đảm bảo đúng chứng chỉ hành nghề, chỉ định thực hiện đúng người đúng bệnh thì vẫn được thanh toán BHYT.
Tuy nhiên, khi bàn về việc thực hiện định mức kinh tế kỹ thuật trong giá dịch vụ KCB, ông Phúc cũng trao đổi:
Hiện nay, việc thực hiện quy trình KCB, dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh BHYT tại một số địa phương như Thanh Hóa, Nghệ An, Thái Bình... cho thấy có sự chệnh lệch rất lớn giữa thực tế sử dụng của cơ sở KCB với định mức nhân lực, thời gian, thuốc, vật tư y tế (VTYT) được xây dựng làm cơ sở tính giá dịch vụ do bộ Y tế quy định như: găng tay, kim châm cứu, giấy in kết quả siêu âm, dịch lọc thận nhân tạo, bơm kim tiêm, cáp nối máy điện tim số lượt khám bình quân/bàn khám/ngày, thời gian để thực hiện dịch vụ kỹ thuật...
Điều này chưa đúng với quy định tại Điều 11 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC. Theo đó, thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kĩ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở y tế.
Để minh chứng cho ý trên, ông Phúc đưa ra dẫn chứng: "Theo báo cáo của BHXH Nghệ An, tại bệnh viện Đa khoa TP.Vinh có bàn khám thực hiện đến 180 bệnh nhân/bàn khám/ngày. Qua kiểm toán chi KCB BHYT năm 2015 tại bệnh viện Đa khoa Thái Bình cho thấy: Số lượng găng tay sử dụng thực tế cho tất cả các dịch vụ kỹ thuật của toàn viện chỉ bằng 30% so với định mức găng tay được tính trong 02 dịch vụ khám bệnh và ngày giường bệnh, số tiền chênh lên tới 1,2 tỉ đồng; tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Thái Bình, số kim châm cứu thực tế sử dụng chỉ bằng 5% số kim châm cứu theo định mức, số tiền chênh lệch lên tới 1,7 tỉ đồng...".
Phúc đáp lại Công văn số 1294/BYT-KH-TC ngày 17/3 của bộ Y tế gửi BHXH Việt Nam, phía BHXH Việt Nam cho rằng, việc quy định định mức vừa là cơ sở để xây dựng giá dịch vụ KCB, đồng thời là tiêu chuẩn để đảm bảo chất lượng dịch dụ.
Do đó, BHXH Việt Nam cũng đưa ra đề nghị đối với phía bộ Y tế:
Thứ nhất, tổ chức rà soát, đánh giá tình hình thực tế thực hiện dịch vụ KCB tại cơ sở KCB các tuyến để xem xét sửa đổi định mức kinh tế - kỹ thuật, bảo đảm bù đắp chi phí thực tế thực hiện dịch vụ; thống nhất thu hồi về quỹ BHYT đối với phần chi phí chênh lệch vật tư y tế chưa sử dụng hết theo định mức.
Thứ 2, có quy định về tiêu chuẩn chất lượng dịch vụ KCB, bảo đảm mức chi trả gắn liền với chất lượng dịch vụ. Hướng dẫn cụ thể về mức chênh lệch tối đa giữa phần vật tư y tế chưa sử dụng hết do tiết kiệm so với định mức kinh tế - kỹ thuật theo quy định trong trường hợp cơ sở tiết kiệm vật tư y tế khi cung ứng dịch vụ KCB.
Thứ 3, bộ Y tế chỉ đạo sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Giám đốc các bệnh viện, cơ sở KCB thực hiện nghiêm túc Chỉ thị số 06CT-BYT ngày 29/3/2016 của Bộ trưởng bộ Y tế về việc tăng cường chất lượng dịch vụ KCB khi thực hiện điều chỉnh, thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Tăng cường kiểm tra, giám sát việc thực hiện các quy trình chuyên môn, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tại cơ sở KCB các tuyến.
“Ai cũng có cái khó của riêng mình, cơ quan BHXH được Chính phủ giao quản lý nguồn quỹ BHYT cũng chịu rất nhiều áp lực, làm sao để sử dụng nguồn quỹ còn khiêm tốn thật hiệu quả, trong khi đó quyền lợi người có BHYT được mở rộng, nhiều kỹ thuật mới được áp dụng: Cơ sở KCB cũng muốn vừa KCB tốt cho người bệnh vừa tăng thu nhập cho nhân viên y tế nên nhiều chi tiêu chưa thực sự hợp lý. Việc tăng mức đóng BHYT rất khó khăn, vấn đề ở đây chúng ta phải chung tay, phải tiết kiệm và chi tiêu hiệu quả nguồn quỹ BHYT hiện có”, ông Phúc nói.
Lã Tiến – Nguyễn Dịu – Nguyễn Huệ
