Vấn đề này được quy định cụ thể tại điểm a khoản 10 điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
Cụ thể, nếu là cấp cứu thì ngày nào người bệnh cũng được hưởng BHYT bình thường. Nếu khám chữa bệnh bình thường thì có 2 trường hợp: Nếu bệnh viện tổ chức khám chữa bệnh vào ngày nghỉ, ngày lễ thì được hưởng BHYT bình thường; nếu bệnh viện chỉ bố trí trực cấp cứu thì bệnh nhân vào viện trong các ngày nghỉ tết chỉ được hưởng mức thấp hơn.
Theo đó, người dân vẫn có thể đến các cơ sở khám chữa bệnh BHYT để khám và điều trị trong những ngày Tết nhưng phải đem theo thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân đi kèm như chứng minh nhân dân, căn cước công dân,…
Trường hợp nhập viện do cấp cứu thì có thể không cần xuất trình thẻ BHYT ngay, mà chỉ cần đảm bảo xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân trước khi xuất viện.
Trong khi đó, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT và phải thông báo trước cho người bệnh.
Đồng thời phải thông báo bằng văn bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh vào ngày lễ, ngày nghỉ để làm cơ sở thanh toán.
Mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh
Căn cứ quy định tại Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì mức hưởng BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) cụ thể như sau:
Trường hợp đi KCB đúng tuyến, người tham gia BHYT khi đi KCB theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008 thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
100% chi phí KCB đối với đối tượng quy định tại các Điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3 Điều 12 Luật BHYT 2008 (Điều này được sửa đổi bởi Khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014). Chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT của đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 3 Điều 12 Luật BHYT 2008 được chi trả từ nguồn kinh phí BHYT dành cho KCB của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm.
100% chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn mức do Chính phủ quy định và KCB tại tuyến xã.
100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.
95% chi phí KCB đối với đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 2, Điểm k Khoản 3 và Điểm a Khoản 4 Điều 12 Luật BHYT 2008.
80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác.
Lưu ý, trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh và có mức hưởng như trên.
Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng như trên.
Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng trên đây theo tỷ lệ như sau:
Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.
Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1/1/2021 trong phạm vi cả nước (trước đó chỉ được thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của thẻ BHYT).
Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB.
Lưu ý, quy định trên không áp dụng đối với các người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến.
Hoàng Mai
