Theo Điều 24 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014, cơ sở khám bệnh chữa bệnh (KCB) BHYT (BHYT) được xác định là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT. Nếu bệnh viện tư nhân ký hợp đồng KCB BHYT cũng được coi là cơ sở KCB BHYT. Do đó, khi người dân có thẻ BHYT đến khám tại các cơ sở y tế này cũng sẽ được Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng như đối với các cơ sở KCB công lập.
Trường hợp cơ sở KCB tư nhân chưa ký kết hợp đồng khám chữa bệnh với tổ chức BHYT, bạn phải thanh toán trước chi phí KCB cho bệnh viện tư nhân, sau đó làm thủ tục để quỹ BHYT chi trả sau.
Cụ thể theo khoản 2 Điều 31 Luật BHYT, tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi KCB trong các trường hợp:
- KCB tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH:
Ngoại trú: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB;
Nội trú: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện;
- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá một lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện;
- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương và tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện; riêng trường hợp cấp cứu, người bệnh tham gia BHYT được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào (bao gồm cả bệnh viện tư nhân) và được thanh toán chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định.
Như vậy, người tham gia BHYT đi KCB tại bệnh viện tư, phòng khám tư nhân vẫn sẽ được hưởng BHYT. Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định hồ sơ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện thanh toán tiền BHYT khi KCB trong trường hợp này gồm:
- Bản chụp (kèm bản gốc để đối chiếu) các giấy tờ: Thẻ BHYT + chứng minh nhân thân (CMND/CCCD); giấy ra viện; phiếu khám bệnh/Sổ khám bệnh của lần KCB đề nghị thanh toán; hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
Lưu ý: Người bệnh đi KCB tại bệnh viện tư nhân sẽ được hưởng quyền lợi KCB theo giá quy định của Thông tư 22/2023/TT-BYT. Phần chênh lệch dịch vụ như tiền khám, xét nghiệm, phẫu thuật,… người có thẻ BHYT phải tự thanh toán với cơ sở KCB.
Theo quy định tại Điều 23, Luật BHYT 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật BHYT 2014) có 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù đi KCB đúng tuyến.
Các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đúng tuyến gồm:
- Chi phí trong trường hợp khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên...mà đã được ngân sách nhà nước chi trả (tại khoản 1 Điều 21 Luật BHYT).
- Người có thẻ BHYT điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Những trường hợp đi khám sức khỏe.
- Người đi xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Người sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Người bệnh điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt (trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi)
- Người khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
- Trường hợp sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
- Người khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Những trường hợp giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Người tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Như vậy, người có thẻ BHYT khi đi KCB nếu thuộc một trong các trường hợp kể trên thì không được hưởng BHYT dù đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Minh Hoa (t/h)
