Những ai được BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh?

5 trường hợp được BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh

Căn cứ Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khi đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đúng quy định thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT với mức hưởng có thể là 80%, 95% hoặc 100% chi phí KCB.

Trong đó, có 5 trường hợp được hưởng 100% chi phí KCB.

Thứ nhất, người tham gia BHYT thuộc một trong các đối tượng sau đây thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB:

- Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.

- Cựu chiến binh được quy định tại Khoản 4 Điều 3 Nghị định 146.

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác được quy định tại Khoản 9 Điều 3 Nghị định 146.

- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

Thứ 2, người tham gia BHYT thuộc một trong các đối tượng sau đây thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế:

- Người hoạt động cách mạng trước ngày 1/1/1945.

- Người hoạt động cách mạng từ ngày 1/1/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.

- Bà mẹ Việt Nam anh hùng.

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.

- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên.

- Trẻ em dưới 6 tuổi.

Thứ 3, người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB.

Thứ 4, người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh mà chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB.

Thứ 5, trường hợp người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB (trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến).

Không bắt buộc toàn bộ thành viên hộ gia đình phải tham gia BHYT cùng một thời điểm

Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, sẽ không bắt buộc toàn bộ thành viên hộ gia đình phải tham gia BHYT cùng một thời điểm; thực hiện giảm trừ mức đóng khi thành viên thứ 2 tham gia trong năm tài chính. Quy định này thuận lợi cho người tham gia BHYT theo hộ gia đình, góp phần mở rộng đối tượng BHYT.

Đặc biệt, quy định về đi khám chữa bệnh không đúng tuyến trong nghị định cũng nêu rõ, với bệnh nhân đi khám chữa bệnh không đúng tuyến BHYT, dù được sơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác, quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo như đi trái tuyến.

Riêng với các trường hợp cấp cứu đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh... sẽ được BHYT thanh toán đầy đủ.

Nghị định 146/2018/NĐ-CP cũng quy định rõ mức hỗ trợ từ ngân sách nhà nước cho một số đối tượng tham gia BHYT. Theo đó, từ ngày 1/12/2018, mức hỗ trợ đóng BHYT từ ngân sách nhà nước cho một số đối tượng như sau: Hỗ trợ toàn bộ mức đóng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP ngày 27/12/2008 của Chính phủ.

Hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ; người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về BHYT quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19/11/2015 của Thủ tướng Chính phủ.

Hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng BHYT đối với học sinh, sinh viên; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ…

Hoàng Mai