Thời điểm bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được tính thế nào?

Thời điểm bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Theo quy định tại khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước. Người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là người có thời gian tham gia BHYT gián đoạn không quá 3 tháng.

Lưu ý với một số trường hợp:

- Người tham gia BHYT được cơ quan cử đi công tác, học tập và làm việc ở nước ngoài hoặc thực hiện theo chế độ phu nhân, phu quân, con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố/mẹ công tác nước ngoài thì thời gian ở nước ngoài vẫn tính đóng BHYT.

- Người đi lao động ở nước ngoài về nước và tham gia BHYT trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh thì thời gian đóng BHYT trước khi đi vẫn được tính vào thời gian tham gia BHYT.

- Người lao động đang trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp mà có tham gia BHYT trước đó thì thời gian đó vẫn được tính là đã tham gia BHYT.

- Lực lượng quân đội, công an nhân dân khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc, nếu thời gian học tập, công tác trong quân đội, công an nhân dân và tổ chức cơ yếu chưa tham gia BHYT thì thời gian đó được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.

Như vậy, pháp luật đang tạo điều kiện tốt nhất để người tham gia BHYT có được thời gian đóng liên tục, trường hợp bất khả kháng sẽ chỉ được gián đoạn tối đa không quá 3 tháng.

Khoản 1 Điều 3 Quyết định 1313/QĐ-BHXH nêu rõ, người tham gia BHYT 5 năm liên tục là người có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ ngày ..../..../…..” được in phía cuối thẻ BHYT, giúp người tham gia BHYT và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng BHYT.

Với những người chưa đủ 5 năm liên tục thì trên thẻ BHYT sẽ không có dòng chữ này. Do đó, người tham gia BHYT có thể nhìn dòng chữ này trên thẻ BHYT của mình để xác định được thời điểm bảo hiểm y tế 5 năm liên tục.

Người tham gia BHYT 5 năm liên tục được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh khi nào?

Hầu hết người bệnh chỉ được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT, ngoại trừ trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số…

Tuy nhiên, với những ai đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, quyền lợi của họ của được nâng lên rất nhiều. Cụ thể khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 có nêu:

Người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Tức là, người tham gia BHYT 5 năm liên tục được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh phải đáp ứng đủ 2 điều kiện sau:

Thứ nhất, có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

Trước ngày 30/6/2020, lương cơ sở áp dụng mức 1,49 triệu đồng/tháng thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 6 x 1,49 triệu đồng = 8,94 triệu đồng.

Từ ngày 1/7/2020, lương cơ sở áp dụng mức 1,6 triệu đồng/tháng thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 6 x 1,6 triệu đồng = 9,6 triệu đồng.

Điều này đồng nghĩa, từ 1/7/2020, người bệnh phải thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn so với thời điểm hiện nay thì mới được hưởng quyền lợi nêu trên.

Thứ 2, khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Theo quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, khi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, người dân được coi là đi đúng tuyến nếu thuộc một trong các trường hợp:

- Người có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

- Người có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, gồm cả bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

- Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện, gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

- Trường hợp cấp cứu: Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào. Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh nơi tiếp nhận cấp cứu hoặc được chuyển đến cơ sở khám, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.

- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám, chữa bệnh nơi tiếp nhận thực hiện việc khám, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Ngoài ra, khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP còn quy định trường hợp người tham gia BHYT trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung được khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

Thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, người có đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục phải chuẩn bị 01 bộ hồ sơ gồm:

- Thẻ BHYT

- Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao)

- Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính)

Sau khi có đủ các giấy tờ này, người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH nơi tham gia BHYT để được giải quyết.

Với quy định này có thể thấy, khi đi khám, chữa bệnh, người bệnh nên lưu giữ hóa đơn, chứng từ cẩn thận để có căn cứ cho cơ quan BHXH giải quyết chế độ đảm bảo quyền lợi cho mình.

Hoàng Mai