Trường hợp nào được coi là khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến?

Trường hợp khám, chữa bệnh BHYT đúng tuyến

Theo quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, khi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, người dân được coi là đi đúng tuyến nếu thuộc một trong các trường hợp:

- Người có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh

- Người có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, gồm cả bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền)

- Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện, gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn

- Trường hợp cấp cứu: Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào. Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh nơi tiếp nhận cấp cứu hoặc được chuyển đến cơ sở khám, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu;

- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám, chữa bệnh nơi tiếp nhận thực hiện việc khám, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Ngoài ra, khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP còn quy định trường hợp người tham gia BHYT trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung được khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến

Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 nêu rõ, khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, người dân sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng với mức hưởng:

- 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

- 95% chi phí khám, chữa bệnh nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

- 80% chi phí khám, chữa bệnh nếu là đối tượng khác.

Hoàng Mai