5 trường hợp được BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh
Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Theo đó, các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến bao gồm: Khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu; Khám, chữa bệnh tại nơi được thông tuyến; Khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu; Trường hợp cấp cứu.
Khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT (xuất trình thẻ BHYT hoặc giấy hẹn cấp lại thẻ BHYT cùng một trong các giấy tờ: giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường) với người tham gia BHYT trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo.
Căn cứ Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT với mức hưởng có thể là 80%, 95% hoặc 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Có 5 trường hợp được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. (Ảnh minh họa)
Trong đó, có 5 trường hợp được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Thứ nhất, người tham gia BHYT thuộc một trong các đối tượng sau đây thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh:
- Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.
- Cựu chiến binh được quy định tại Khoản 4 Điều 3 Nghị định 146.
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác được quy định tại Khoản 9 Điều 3 Nghị định 146.
- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.
Thứ 2, người tham gia BHYT thuộc một trong các đối tượng sau đây thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế:
- Người hoạt động cách mạng trước ngày 1/1/1945.
- Người hoạt động cách mạng từ ngày 1/1/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.
- Bà mẹ Việt Nam anh hùng.
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên.
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
Thứ 3, người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Thứ 4, người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh mà chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Thứ 5, trường hợp người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến).
95% chi phí khám, chữa bệnh nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo… và 80% chi phí khám, chữa bệnh nếu là đối tượng khác.
Mức hưởng BHYT trái tuyến
Từ quy định trên thì những trường hợp không khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được coi là khám, chữa bệnh trái tuyến.
Theo khoản 3 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi và bổ sung năm 2014, mức hưởng bảo hiểm y tế hiện nay được chia thành các mức khác nhau tương ứng với các tuyến khám, chữa bệnh.
Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú.
Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú.
Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh.
Điều đặc biệt tại quy định này là sẽ thay đổi mức hưởng BHYT trên phạm vi cả nước khi điều trị nội trú trái tuyến tỉnh từ ngày 1/1/2021, từ 60% lên đến 100%.
Điều này đồng nghĩa với việc, năm 2020 sẽ là năm cuối cùng áp dụng mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến tỉnh 60%. Từ năm 2021 trở về sau, ngoại trừ tuyến trung ương, còn dù khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh hay tuyến huyện thì người bệnh cũng được quỹ bảo hiểm thanh toán 100% chi phí.
40% không phải là con số nhỏ, chính vì vậy, sự thay đổi này đem lại khá nhiều quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế.
Hoàng Mai
